ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
     В  
   (орган, организация)
    от  
(ф.и.о.)
                                                                                   __________________________________________________________________________________
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)	

1

2

3

4

5

6

7

Сведения о составе семьи:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата 
и место рождения	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)	Сведения 
об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	

1 3

										

2

										

3

										

4

										

5

										

6

										

7

										

8

										
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
ИНН кредитной организации		
КПП кредитной организации		
Номер счета заявителя		
Или:
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя		
Номер почтового отделения		

Дата	«		»		20		г.	Подпись заявителя