Председателю комиссии по принятию
                                          решений  о предоставлении средств                               
                                          (части    средств)    областного
                                          материнского (семейного) капитала
                                          _________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          паспорт _________________________
                                                      (серия, номер)
                                          выдан "___"______________________
                                          _________________________________
                                               (орган, выдавший паспорт)
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                             (адрес места жительства с
                                                  указанием индекса)
                                          телефон _________________________

                                 Заявление
     о предоставлении средств (части средств) областного материнского
                           (семейного) капитала

    В  соответствии  с  Законом  Кемеровской области "О дополнительной мере
социальной поддержки семей, имеющих детей":
    1. Прошу предоставить _________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
областной материнский (семейный) капитал.
    Статус ________________________________________________________________
                          (нужное указать: мать, отец, ребенок)
Дата рождения * ___________________________________________________________
                                (число, месяц, год рождения)
Сведения о представителе ** _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                             (адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя ***, ______________________
___________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    Документ, подтверждающий полномочия представителя ****, _______________
___________________________________________________________________________
      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Настоящим заявлением подтверждаю:
    родительских  прав  в  отношении ребенка, в связи с рождением  которого
возникло  право на областной материнский (семейный) капитал, а также других
детей, учтенных при определении права  на  областной  материнский  капитал,
__________________________________________________________________________;
              (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
    умышленных  преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;
               (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
    решение  об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло  право на областной материнский (семейный) капитал, а также других
детей, учтенных при определении права  на  областной  материнский  капитал,
__________________________________________________________________________;
                   (указать - не принималось (принималось))
    решение  об  ограничении  в  родительских правах в отношении ребенка, в
связи  с  рождением  которого  возникло  право  на  областной   материнский
(семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на
областной материнский капитал, ___________________________________________;
                                 (указать - не принималось (принималось))
    решение  об  отобрании  ребенка, в связи с рождением которого  возникло
право  на  областной  материнский (семейный) капитал, а также других детей,
учтенных  при  определении   права   на  областной   материнский   капитал,
__________________________________________________________________________;
                  (указать - не принималось (принималось))

    Примечание: * строка  заполняется,  если  заявление  заполняет ребенок,
указанный  в  подпункте  1.2.5  пункта  1.2  настоящего  Порядка,  или  его
представитель.
    Примечание: **, ***, ****    строки   заполняются,   если    обращается
представитель гражданина.

    жилое  помещение,  приобретенное  (построенное/реконструированное)   за
счет  средств  материнского  (семейного)   капитала,   предоставленного   в
соответствии  с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной
поддержки семей, имеющих детей", расположено на территории _______________.
                                     (указать субъект Российской Федерации)

___________________________________________________________________________
         (указать жилое помещение или доля (доли) в жилом помещении)
за  счет  средств  (части  средств)   областного  материнского  (семейного)
капитала _________________________________________________________ у своего
               (указать не приобретается (приобретается))
супруга (супруги) и (или) своего ребенка (детей).

    Примечание:  настоящий  абзац  заполняется,  если  гражданин  из  числа
направлений использования средств (части средств)  областного  материнского
(семейного) капитала выбрал направление на  приобретение  жилого  помещения
или доли (долей) в нем.

    2. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указать вид выбранного направления использования средств (части средств)
       областного материнского (семейного) капитала из числа указанных
                             в разделе 2 Порядка)

в размере  ___________ руб. _________ коп. ________________________________
____________________________________________________________ в соответствии
                        (сумма прописью)
с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

    Стороной указанной сделки или обязательства является *****
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество супруга (супруги) гражданина, подавшего заявление)

    3. Гражданин, подавший заявление, указывает:
    _____________________________________ на обработку и использование моих
    (нужное указать: согласен(а) (не согласен(а))
персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах,  с целью определения права на получение средств (части средств)
областного материнского капитала;
    ___________________________________ об ответственности в соответствии с
    (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
законодательством   Российской   Федерации   за   достоверность   сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.
    Разъяснено,  что  при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой
прекращение  права  на  областной  материнский  капитал, не позднее 15 дней
после  их  наступления  обязан(а) сообщать в уполномоченный в установленном
законом  порядке   орган   по  месту   жительства   гражданина   (далее   -
уполномоченный орган).

Примечание: *****   строка   заполняется,   если   стороной    сделки   или
обязательств, указанных в абзаце первом настоящего пункта, является  супруг
(супруга) гражданина, подавшего заявление.

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________;

5) _______________________________________________________________________;

6) _______________________________________________________________________;

7) _______________________________________________________________________;

8) _______________________________________________________________________;

9) _______________________________________________________________________;

10) ______________________________________________________________________;

11) ______________________________________________________________________;

12)_______________________________________________________________________;

13)_______________________________________________________________________;

14)_______________________________________________________________________;

15)_______________________________________________________________________;

16)_______________________________________________________________________;

17)_______________________________________________________________________.

________________                                     ______________________
      (дата)                                           (подпись заявителя)

    Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют   представленным
документам _______________________________________________________________.
                    (подпись специалиста уполномоченного органа)

    Заявление и документы приняты __________ специалистом _________________
                                     (дата)
___________________________________________________________________________
    (подпись (расшифровка подписи) специалиста уполномоченного органа)

    Заявление по моему желанию заполнено (нужное заполнить):
специалистом уполномоченного органа _____________/______________/_________;
                                     (должность)     (Ф.И.О.)    (подпись)
сотрудником МФЦ _________________/________________________/_______________.
                  (должность)             (Ф.И.О.)            (подпись)
_____________                        ______________________________________
   (дата)                                       (подпись заявителя)
__________________________________________ ________________________________
(номер и дата регистрации заявления)            (подпись специалиста
                                               уполномоченного органа)

                           Расписка-уведомление

    1. Заявление и документы гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
приняты _________ специалистом ___________________________________________.
         (дата)                (подпись (расшифровка подписи) специалиста
                                          уполномоченного органа)
    2. Гражданин, подавший заявление:
    ____________________________________ на обработку и использование своих
    (нужное указать: согласен(а) (не согласен(а))
персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах;
    ___________________________________ об ответственности в соответствии с
    (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
законодательством   Российской   Федерации   за   достоверность   сведений,
содержащихся в настоящем заявлении и представляемых им документах.
    Разъяснено,  что  при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой
прекращение  права  на  областной  материнский  капитал, не позднее 15 дней
после их наступления обязан(а) сообщать в уполномоченный орган.

Приложение
к заявлению о предоставлении
средств (части средств)
областного материнского
(семейного) капитала

    Реквизиты получателя средств __________________________________________
                    (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес ________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    БИК ___________________________________________________________________
    КПП ___________________________________________________________________
    Банк получателя________________________________________________________
    Р/счет ________________________________________________________________
    К/счет ________________________________________________________________
    Реквизиты договора, закладной, ссудного счета _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_____________________________                           ___________________
     (подпись заявителя)                                       (дата)